Nom *

Sexe*

Date de naissance*

Ville/province

Pays

Adresse courriel *

Téléphone à la maison *

Où se situe votre problème principal?

Comment pouvez-vous caractériser votre douleur?

Quand les symptômes sont-ils apparus pour la première fois?

Avez-vous de la douleur au repos?

Avez-vous de la douleur à l'activité seulement?

Avez-vous de la douleur à l'activité et au repos?

Quelle est la position qui augmente le plus vos symptômes?

Où avez-vous entendu parler de nous?

Heures approximatives pour vous rejoindre par téléphone

Commentaires