A quel endroit ressentez vous votre douleur ?
Bas du dos au centreBas du dos sur le côté droit / gaucheAu niveau de la fesseAutre

Est-ce que des symptômes descendent dans votre ou vos jambes?
En arriere de la jambe droiteEn arriere de la jambe gaucheDes 2 côtésSur le coté de la jambeEn avant de la jambeNon

Ressentez-vous ou avez-vous déjà ressentis :
Engourdissement dans une ou dans vos 2 jambesUne perte de sensibilité dans une ou vos 2 jambesUne augmentation de la sensibilité dans une ou vous 2 jambesUne perte de force dans une ou vos 2 jambes

Avez vous de la douleur en :
ÉternuantAllant à la selleSe penchant le cou vers l'avant

Depuis combien de temps cela dure il ?
Moins de 6 moisentre 6 mois et 1 anentre 1 et 5 ansplus de 5 ans

Sur une échelle de 1 a 10, a quelle intensité ressentez vous cette douleur?
12345678910

Avez vous déjà eu des traitements pour ce problème dans le passé? Avec quel professionnel?
—Please choose an option—OuiNon

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Quel est le meilleur moment pour vous joindre par téléphone
8h-10h10h-12h12h-14h16h-18h

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