Clinique solutions discales Évaluation en ligne Nom * Sexe* HommeFemme Date de naissance* Ville/province Pays Où se situe votre problème principal? Quand les symptômes sont-ils apparus pour la première fois? Précisez votre douleur ---Bas du dosCou Quelle est le mouvement du cou qui augmente le plus votre douleur? FlexionExtensionTourner la tête à gauche ou à droiteAutre Avez-vous eu un diagnostic médical de : Hernie discaleDégénérescence discaleArthrose cervical avancéeSténose spinale Êtes-vous atteints présentement ou avez-vous déjà été atteint de : CancerMaladie inflammatoireFracture de la colonne vertébrale Avez-vous déjà reçu un diagnostic d'ostéoporose sévère, suite à un examen qui mesure la densité osseuse (ostéodensitométrie) ? ---OuiNon Quelle est la position qui augmente le plus vos symptômes? AssisDeboutEn marcheCouchéConstant Avez-vous eu un diagnostic médical de : Hernie discaleDégénérescence discaleArthrose lombaire avancéeSténose spinaleSciatiqueScoliose Êtes-vous enceinte? OuiNon Êtes-vous atteints présentement ou avez-vous déjà été atteint de : CancerMaladie inflammatoireFracture du bassinFracture de la colonne vertébrale Avez-vous déjà reçu un diagnostic d'ostéoporose sévère, suite à un examen qui mesure la densité osseuse (ostéodensitométrie) ? ---OuiNon Avez-vous déjà eu une chirurgie abdominale ou au dos dans les 6 derniers mois? ---OuiNon Avez-vous en votre possession ou pouvez-vous avoir une copie de : Rayon-X ---OuiNon IMR (scan) ---OuiNon Rapport écrit du radiologiste ---OuiNon **SI VOUS AVEZ RÉPONDU OUI À L’UNE DE CES QUESTIONS, IL EST TRÈS IMPORTANT DE NOUS APPORTER CES INFORMATIONS LORS DE VOTRE EXAMEN INITIAL** Où avez-vous entendu parler de nous? TéléRadioJournauxBouche-à -oreilleInternetAutre Adresse courriel * Téléphone à la maison * Quel est le meilleur moment pour vous joindre par téléphone 8h-10h10h-12h12h-14h16h-18h Autre: Commentaires
