A quel endroit ressentez vous votre douleur ?

Est-ce que des symptômes descendent dans votre ou vos jambes?

Ressentez-vous ou avez-vous déjà ressentis :

Depuis combien de temps cela dure il ?

Sur une échelle de 1 a 10, a quelle intensité ressentez vous cette douleur?

Avez vous déjà eu des traitements pour ce problème dans le passé? Avec quel professionnel?

Nom *

Adresse courriel *

Téléphone à la maison *

Quel est le meilleur moment pour vous joindre par téléphone
8h-10h10h-12h12h-14h16h-18h

Autre: